AVANÇOS TECNOLÓGICOS EM MOTILIDADE DIGESTIVA

Dra. Carla Granja Andrade – CRM 96756 / RQE 17590

Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de São Paulo (USP)

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)

Médica Associada à Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)

Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SMBDN)

Membro da diretoria do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (NAFAD) 

MANOMETRIA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUÇÃO

A Manometria Esofágica de Alta Resolução é um exame que permite avaliar o funcionamento do esôfago. Estuda o peristaltismo (contrações e relaxamentos coordenados) e as alterações deste peristaltismo. Tem a capacidade de identificar essas alterações quer sejam primárias (próprias do esôfago) ou secundárias (causadas por outras doenças), fornecendo dados objetivos (em gráficos e mensurações). Esses dados auxiliam principalmente na descoberta das causas que levam ao refluxo gastroesofágico, a disfagia (dificuldade para engolir) e a dor torácica de origem não cardíaca. Recentemente a Manometria Esofágica passou por um avanço tecnológico chamada Manometria Esofágica de Alta Resolução, que traz importante ganho diagnóstico porque combina um número maior de sensores, com uma nova forma visual de enxergar as pressões detectadas, chamada método topográfico em cores, dispostas de forma muito mais anatômica e fisiológica e permitindo a avaliação do esôfago desde a faringe até a parte superior do estômago [1].

A diferença fundamental entre a Manometria Esofágica Convencional (MEC) e a Manometria Esofágica de Alta Resolução (MAR) é o número de sensores utilizados e o espaçamento entre eles [3].  Enquanto na manometria convencional são habitualmente 8 sensores espaçados a cada 5 cm, na manometria de alta resolução os cateteres têm no mínimo 24 canais, espaçados a cada 0,5 a 2,0 cm, distribuídos de tal forma que é possível avaliar simultaneamente todo o esôfago desde a faringe até a parte superior do estômago.

A tecnologia de topografia da pressão esofágica é um formato tridimensional de plotagem concebido para a representação nos estudos de alta resolução e interpola valores de pressão entre sensores para criar uma imagem pressórica continua. A magnitude pressórica é convertida em uma escala de cores, que usa cores frias para denotar pressões baixas e cores quentes para as pressões mais altas. Isso também permite a representação de gradientes de pressão luminal em tempo real e pontos de transição espacial de amplitude de contração ou velocidade de propagação ao longo do esôfago que se correlacionam com os marcos anatômicos e/ou fisiológicos do órgão [2].

O método permitiu o surgimento de novas métricas para os parâmetros motores esofágicos e a partir daí uma nova classificação, denominada Classificação de Chicago, diferente da classificação de Spechller e Castell (2001), com a qual estávamos acostumados, e que utilizamos para avaliar os achados da Manometria Esofágica Convencional [1-3]. A Classificação de Chicago é constantemente atualizada por um grupo de especialistas em Motilidade Digestiva que se reúnem periodicamente, sendo que a última versão (4.0) foi publicada 2021 e é a que usamos atualmente [4].

A manometria esofágica de alta resolução permite avaliar melhor a morfologia da junção esôfago gástrica documentando as hérnias de hiato; avalia o relaxamento e o fluxo através da junção esôfago gástrica, com sensibilidade e especificidade de 98%, ou seja, bem maior quando comparada com a manometria convencional que é de 55%; avalia da contratilidade do corpo esofágico não só quanto ao vigor dos complexos de deglutição (DCI), mas também sua velocidade de condução (DL) e a presença ou não de falhas (BK), com métricas e valores de normalidade bem definidos pela Classificação de Chicago, ou seja, é um método confiável e seguro [4}.

Atualmente é considerado o padrão ouro para o diagnóstico das alterações motoras esofágicas, e domina o cenário mundial de publicações cientificas de alto impacto. 

IMAGEM ILUSTRATIVA DA DEGLUTIÇÃO

    MANOMETRIA CONVENCIONAL          MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO

IMPEDÂNCIOPHMETRIA ESOFÁGICA

Um avanço em relação à pHmetria esofágica convencional. A impedância intraluminal esofágica é um método diagnóstico que registra o fluxo retrógrado de conteúdo gástrico, independentemente de seu pH. Quando combinado com pHmetria (ImpedânciopHmetria), permite detectar o refluxo gastresofágico ácido e "não-ácido". A pHmetria esofágica prolongada convencional é considerada eficiente no diagnóstico do refluxo gastresofágico ácido. Entretanto, muitos pacientes com sintomas sugestivos de doença do refluxo (cerca de 30%) apresentam persistência dos sintomas, quando estão sendo tratados com medicamentos anti-secretores. Estes sintomas são atribuídos ao refluxo gastresofágico "não-ácido" (pH>4). Quando a acidez gástrica está tamponada, como no período imediatamente após a alimentação ou durante tratamento, o refluxo gastresofágico é essencialmente "não-ácido" e, portanto, dificilmente detectado pela pHmetria esofágica prolongada convencional. A impedânciopHmetria esofágica prolongada permite uma análise mais completa, quantifica todos os padrões de refluxo e associações de sintomas dos pacientes com ou sem terapia anti-secretora, permite caracterizar o refluxo quanto à sua composição (líquido, gasoso ou líquido-gasoso) e identificar o nível de ascensão do refluxo no esôfago. Portanto, a ImpedânciopHmetria Esofágica é, atualmente, o exame diagnóstico mais avançado e preciso na comprovação diagnóstica da doença do refluxo gastresofágico [5,6].

                               IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM EPISÓDIO DE REFLUXO

      PHMETRIA CONVENCIONAL                                           IMPEDÂNCIOPHMETRIA

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Carlson DA, Ravi K, Kahrilas PJ, et al. Diagnosis of Esophageal Motility Disorders: Esophageal Pressure Topography vs. Conventional Line Tracing. Am J Gastroenterol. 2015;110(7):967-978. doi:10.1038/ajg.2015.159.

2. Clouse RE, Prakash C. Topographic esophageal manometry: an emerging clinical and investigative approach. Dig Dis 2000; 18:64.

3. Spechler SJ, Castell DO. Classification of oesophageal motility abnormalities. Gut 2001; 49:145.

4. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0^©. Neurogastroenterol Motil. 2021;33(1):e14058. doi:10.1111/nmo.14058.

5. Nasi A, Queiroz NSF, Michelsohn NH. Prolonged gastroesophageal reflux monitoring by impedance-phmetry: a review of the subject pondered with our experience with 1,200 cases. Arq Gastroenterol. 2018 Nov;55Suppl 1(Suppl 1):76-84. doi: 10.1590/S0004-2803.201800000-47. Epub 2018 Oct 4. PMID: 30304290.

6. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351-1362. doi:10.1136/gutjnl-2017-314722